訴願書參考格式 - 會計

訴願書
稱謂 姓名 出生
年月日 身分證統一編號 住所或居所 聯絡電話
訴願人
代表人
代理人
原行政處分機關
行政處分書
發文日期及文號 訴願人收受或知悉行政處分之年月日


訴願請求

事實

理由
此 致
（原行政處分機關全銜）




訴願人

代表人 （簽名或蓋章）

代理人

中華民國　　　年　　　月　　　日
附 件：
副 本 已 於 　 年 　 月 　 日 抄 送 訴 願 管 轄 機 關

--