關於潛伏期的肺結核 - 工作

By Hedda
at 2009-07-28T00:00

Table of Contents

1.B肝帶原者適合服藥(Isoniazid, 300mg)嗎?
2.續1.,若服藥後GOP與GTP一直升高, 有停藥的臨界點嗎?
3.續2.,為何GOP與GPT會一直升高? 有降低的方法嗎?
4.有打了卡介苗(左手臂肩膀附近的小疤痕)還是會感染上結核菌嗎? 原因是?
Update:
感謝Manstein, 很詳細的回答耶!
針對問題做出以下補充:
Update 2:
1. 我是B肝帶原者, 我的原生家庭與夫家族裡沒有人有開放性肺結核的病史(或是未知?), 所以當我和先生赴美進修入學前做了TB test呈陽性時我們都覺得很驚訝.
Update 3:
2. 誠如您所說, 美國這邊的作法是"預防重於治療", 所以我們被建議服藥最少要六個月, 最好可服到九個月效果會最好.
Update 4:
3.服藥前我向醫生說明我是B肝帶原者, 因此開始了我每1~2星期抽血的行程. 每次抽血報告指出我的GOT與GPT都在慢慢攀升, 從6/9至今抽了四次, 目前GOT與GPT值已經為原來的2.5倍. 所以醫生希望我繼續抽血, 繼續監測...
Update 5:
4.因此我好奇, 如題2., 大概我的停藥臨界點是多少? 因為若是沒辦法吃六個月, 那之前吃的就等於白費...另外, 為了保肝以及所以我又好奇, 如題3., 有沒有降低GOT與GPT的方法, 以延長我繼續服藥的可能性.
以上補充, 麻煩了! 謝謝!
Update 6:
感謝Manstein的補充, 依照您的補充所以我有可能沒有感染結核菌, 但是現在卻正在服用Isoniazid, 300mg囉?
所以我是不是可以選擇別吃藥了? 不然我的肝一直很辛苦的在工作, 一邊B肝一邊在代謝Isoniazid, 300mg.

Tags: 工作醫生

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By Steve
at 2009-07-31T15:20

首先, 嚴格來說, 肺結核比較沒有所謂 "潛伏期" 的觀念. 蓋所謂潛伏期, 一般是指由感染到發生症狀或出現檢驗異常的時間. 然而, 人體在感染結核菌後, 只有 10 ~ 20% 的人會發病, 且發病時間可能在數週, 數月, 甚致數年後, 端視被感染者本身的身體狀況而定(參下註). 易言之, 結核病和其它大多數傳染病不同的是, 其潛伏期並不固定, 因此, 在臨床上, 結核病並不強調潛伏期的觀念.
(註) 凡是嬰幼兒, 六十五歲以上老人, 糖尿病患, 塵肺症或其它慢性肺病患者, 酒癮者, 煙癮者, 毒癮者, 接受類固醇治療或愛滋病患或其它免疫功能不足者 ...... 等, 在感染結核菌後, 其發病機率較高.
質言之, 發問人所謂的 "潛伏期的肺結核", 在專業上, 係稱之為 LTBI, latent tuberculosis infection 潛伏結核感染. 簡言之, 凡是曾和開放性肺結核患者密切接觸者 (例如: 同居一地的親屬, 同處一室的同事, 醫護人員等), 都很有可能被傳染到結核病; 而一旦這些族群的 TST, tuberculine skin test 結核菌素皮膚敏感性測試呈現陽性反應, 就會被視為 LTBI 患者; 尤其是, 若這些可能的被傳染者, 其本身就是容易發病的族群時(參上註), 更應加以注意.
事實上, 歐美先進國家的臨床醫學界之所以強調 LTBI 的觀念, 主要是因為, 在這些國家, 肺結核的患者人數已經很少, 因此, 他們對於結核病的防治重點, 自然就會從 "治療已發病的患者" 轉變成 "預防可能被感染者的發病". 然而, 在台灣, 由於結核病的發生率仍然很高, 因此, 目前有關結核病的醫療資源, 仍集中在 "治療已發病的患者" 上面.
理論上, 所有的 LTBI 都應接受 "預放性" (而非"治療性") 的結核病藥物治療. 所謂治療性給藥, 即為 RMP, INH, PZA, EMB 四種第一線結核病藥物的四合一治療. 標準療程為六個月, 但可能依個別患者的情況, 予以延長療程及/或改用第二線藥物. 至於所謂預防性給藥, 則是給予 INH 九個月.
誠如發問人所擔心的, INH 的主要副作用之一, 即為 GOT/GPT 等肝指數的上升. 這主要是因為, INH 是經由肝臟代謝, 因此無可避免地會增加肝臟的代謝負擔. 在臨床上, 許多患者都會有一倍半到兩倍左右的上升; 而一旦上升到三倍且有黃疸等肝炎症狀, 或一旦上升到五倍, 則必須暫時停藥. 若是原本並非病毒性肝炎的帶原者, 則 INH 誘發急性肝炎 (此指 GOT/GPT 達三倍以上) 的機率, 並不是很高 (在年輕人, 大約 1% 左右); 但若原本就是病毒性肝炎的帶原者, 則 INH 誘發急性肝炎的機率, 可能有 2, 30% 之高!
因此, 發問人必須權衡的是, 究竟是接受 INH 預防性給藥後, 發生肝炎的機率比較高? 亦或是不接受 INH 預防性給藥, 日後發生肺結核的機率比較高呢? 別忘了! 若日後真的發生肺結核, 必須接受治療性給藥時, 由於藥物種類更多, 屆時發生肝炎的機率, 可就更高了! 個人建議, 發問人應再次和主治醫師討論, 以瞭解自己被傳染到結核病的機率, 究竟有多高? 而自己又是否屬於前述的發病高危險群, 一旦真的有被傳染, 發病的機率很高? 如果, 發問人被傳染乃至發病的機率真的很高的話, 或許, 還是值得冒險接受 INH 的預防性給藥吧?
最後, 關於卡介苗的提問 ...... 基本上, 數十年前發明卡介苗時, 醫學界確實是寄予厚望, 認為一旦接種之後, 它可以讓被接種者免於感染, 甚至讓已被感染者免於發病. 然而, 經多年臨床觀察及研究後發現, 卡介苗既無法降低尚未被感染者感染到結核菌的機率(亦即無法預防感染), 也無法降低被感染者發病的機率, 更無法降低已被治癒者在多年後復發的機率 ...... 此外, 成人才接種卡介苗者, 也幾乎沒有什麼效果 ......
目前, 醫學界認為, 接種卡介苗唯一比較明顯的效益, 是它可以降低兒童結核病患者發生結核性腦膜炎等致命併發症的機率. 易言之, 若讓新生兒或幼兒接種卡介苗, 雖然無法降低他日後得到結核病的機率, 但卻能降低他一旦得到結核病後, 發生嚴重併發症的機率, 進而降低他因罹患結核病而死亡的機率! 因此, 普遍讓新生兒及幼兒接種卡介苗, 仍是一項十分合理的政策.
以上簡答, 希望足以釋疑解惑! 如有不足, 敬請補充發問之! 謹祝身體健康!
2009-07-28 17:35:31 補充：
稍為補充一下 ......
當 INH 或其它結核病藥物造成 GOT / GPT 顯著上升,
以致醫師暫時予以停藥後, 絕大多數患者的 GOT / GPT
都會在數天內, 或一兩週內恢復正常,
很少因此演變成 GOT / GPT 上千的嚴重肝炎.
而一旦 GOT / GPT 恢復正常, 即可恢復給藥.
如有必要, 則改用第二線藥物.
而在 LTBI 的預防性給藥方面,
目前為止的研究, 仍以使用 INH 為主流,
其次則為使用 RMP, 惟其造成肝炎的機率,
恐怕還更高一些.
2009-07-28 17:37:43 補充：
錯字訂正:
第一段 "甚致數年後" 應訂正為 "甚至數年後".
補充回答 "稍為補充一下" 應訂正為 "稍微補充一下"
2009-07-29 19:00:23 補充：
針對發問人於 7/29 的補充發問, 茲回答如下:
發問人的補充內容相當重要!
這使我們有了新的思考方向!
台灣和美國的結核病防治,
除了前述的 LTBI 以外, 還有一點很重要的不同:
台灣人在兒童時期普遍接種卡介苗,
但美國人則沒有這項政策!
重點是, 當結核病的皮膚測試 ( 簡稱為 TST 或 PPD ) 呈陽性反應時,
既有可能是因為曾經感染過結核菌,
但也有可能是因為曾經接種過卡介苗.
2009-07-29 19:00:50 補充：
( 承上文 )
易言之, 當一位台灣人的 TST 呈陽性反應時, 很可能是因為卡介苗;
事實上, 台灣的成年人, 或多或少, 其 TST 大概都呈陽性反應;
因此在台灣, 當醫師懷疑某人可能是結核病時,
絕不會使用 TST 來當做診斷工具, 因為沒有意義!
然而, 當一位在美國土生土長的人, 其 TST 呈陽性反應時,
就很很可能是因為他真的感染過結核菌.
因此, 對美國的醫護人員而言,
他們在習慣上, 只要遇到 TST 呈陽性者,
大概都會直接認定他是結核病患者, 或至少是 LTBI 患者.
2009-07-29 19:01:18 補充：
( 承上文 )
或許, 發問人夫婦所遇到的美國醫護人員,
並不瞭解台灣有普遍接種卡介苗的政策吧?
或許, 可以和他溝通一下?
不過, 個人之前在 Yahoo 知識+,
也曾遇過和發問人類似情形的其他網友,
而依據他們的溝通經驗, 似乎說了也沒用?!
他們還是被美國方面的醫護人員認定是 LTBI,
且幾乎是強制性地, 被要求一定得接受預防性給藥!
2009-07-29 19:01:43 補充：
( 承上文 )
至於停藥的臨界點 ...... 其實, 個人已在回答中提及 .....
一旦 ( 1 ) GOT / GPT 上升達到三倍, 且有肝炎症狀
或是 ( 2 ) GOT / GPT 上升達到五倍, 無論有無肝炎症狀,
符合任一條件者, 就必須停藥.
通常, 停藥數日或至遲一兩週後,
GOT / GPT 即可恢復正常.
2009-07-29 19:01:57 補充：
( 承上文 )
發問人可考慮使用 Silymarin 之類的保肝藥,
多少可以緩和一下 GOT / GPT 的上升.
在食物方面, 凡是口味較重, 醃製品, 高蛋白質等,
都會增加肝臟代謝負擔, 宜減少或避免之.
在這方面, 以下這篇由某位營養師所寫的文章, 可參考之.
http://blog.sina.com.tw/usana_642/article.php?pbgi...
以上補充回答, 希望有所助益!
謹祝身體健康留學順利!
2009-07-30 22:53:32 補充：
關於發問人於 7/30 的補充發問 ......
誠如我在回答本文之倒數第三段, 及前一次補充回答所言 .......
當結核病的皮膚測試 ( 簡稱為 TST 或 PPD ) 呈陽性反應時,
既有可能是因為曾經感染過結核菌,
但也有可能是因為曾經接種過卡介苗 .........
2009-07-30 22:53:57 補充：
( 承上文 )
易言之, 當某人的 TST 呈陽性反應, 卻無臨床症狀或胸部 X 光片的異常,
但曾接觸過開放性肺結核患者 ...... 則醫師通常會認定此人為 LTBI .......
反之, 當某人的 TST 呈陽性反應, 卻無臨床症狀或胸部 X 光片的異常,
且其未曾接觸過開放性肺結核患者, 但曾接受過卡介苗接種 ......
則醫師通常會認定此人應該不是 LTBI ......
問題是, 究竟有沒有接觸過開放性肺結核患者,
有時候, 恐怕就連自己都無法肯定吧?
那末, 醫師又如何能夠肯定, 究竟是 LTBI,
或只是因為卡介苗的作祟呢?
有時候, 真的是蠻困擾的!
2009-07-30 22:54:41 補充：
( 承上文 )
因此, 對美國方面的醫護人員來說,
當他們面對一位來自台灣這種結核病盛行率仍偏高
( 因此, 曾接觸開放性患者卻又不自知的機率偏高 ),
但卻也普遍接種卡介苗
( 因此, 因為卡介苗而令 TST 陽性的機率亦偏高 )
之地區的留學生時, 究竟應採取比較嚴格的態度,
或是比較寬鬆的態度呢?
2009-07-30 22:55:23 補充：
( 承上文 )
基本上, 由於個人臨床經驗仍有限, 而台灣又不強調 LTBI 的防治,
因此, 上述問題對於個人來說, 也是急於想知道的 ......
為此, 個人特別上 Google 搜尋了一下 ATS, American Thoracic Society
美國胸腔醫學會, 關於 LTBI 的診斷標準. 其中, 有一段話很有意思 ........
2009-07-30 22:57:15 補充：
( 系統字數限制, 下接意見 )
2009-07-30 22:58:37 補充：
BCG vaccination is not a contraindication for TB skin testing. Although BCG is used in many parts of the world to prevent TB, its efficacy against pulmonary disease in children and adults is unproven.
2009-07-30 22:59:00 補充：
Unfortunately, there is no reliable method to distinguish PPD reactions caused by BCG vaccination from those caused by TB infection.
2009-07-30 22:59:16 補充：
Therefore a significant PPD reaction in a BCG-vaccinated individual should be interpreted as LTBI if that person is a) from a country with a high incidence of TB or b) has other conditions or situations listed in Table A.
2009-07-30 22:59:32 補充：
曾接種 BCG ( 卡介苗 ) 並不會不適於接受 TST 的篩檢 .........
不幸地, 沒有可靠方法可用來區別, PPD 反應 ( 亦即接受 TST 後的反應 )
究竟是因為 BCG 的接種, 還是因為結核菌的感染 ......
當一位曾接種過 BCG 的人, 出現明顯的 PPD 反應時,
若是 ( a ) 此人來自結核病高發生率的國家
或是 ( b ) 此人為一旦感染結核菌後, 比較容易發病的族群時,
則應認定此人為 LTBI .........
http://www.epi.hss.state.ak.us/bulletins/docs/b200...
2009-07-30 22:59:42 補充：
上述的診斷標準, 我想, 正是發問人及其他遇到類似問題的網友們,
之所以被要求接受預防性給藥的原因吧?
無論如何, 既然發問人本身還有 B 肝, 更增添了問題的複雜性 ......
恐怕還是應和美國醫師再次討論, 並再次回顧一下自己究竟是否
可能曾接觸過結核病患 ......... 進而來判斷, 究竟有沒有必要
為了不是很確定的 LTBI, 來冒著肝炎的風險呢?
以上簡答, 希望有所助益! 謹祝身體健康!
2009-07-30 23:02:57 補充：
( 後記 )
感謝發問人的不斷追問, 讓我有動機去搜尋 ATS 的診斷標準.
基本上, 有關結核病的診斷和治療, 每個主要國家都有自己的一套準則,
寫起來都是一份上百頁的小書! 而每個國家的診治標準, 雖大同小異,
但都會針對自己的國家, 予以適當的修訂.
教學相長的感覺, 真的很令人興奮! 謝謝!
2009-07-30 23:08:26 補充：
究竟是系統的問題, 還是我的補充回答真的寫太多了?
包括本題在內, 這已是第二次了 ......
補充回答的後半段, 經常都會不見 ......
必須按好幾次的 "重新整理" 工作鈕, 才會重新出現 ......

By Daph Bay
at 2009-07-28T15:18

在美國, 只要告訴醫生您來自普遍接種卡介苗(BCG vaccine)的地區, 他們就會捨棄皮膚測試, 而請您進行"Quantiferon"血液測試, 這個測試會直接鑑別是否有結核病菌感染,並不會與卡介苗反應混淆,
請發問者, 不要浪費時間,精神與冒肝病危險吃不必要的預防性四合一藥物,
也可查看紐約市衛生局出版的中文解釋:
http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/tb/tb-fa...
"一種新式、更好的結核病（
TB
）檢查法"

關於潛伏期的肺結核 - 工作

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